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Solicitud de prestación por cese de actividad

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Vincent
Actualizado aOctubre 2021
Mod. PR-AIN/-360-P
Autónomo (RETA)
Económicamente dependiente
Agrario (SETA)
Socio/a trabajador/a de cooperativa
Régimen Especial del Mar
Ejerce su actividad profesional
conjuntamente
Registro en otro Organismo
receptor
Solicitud de Prestación por Cese de Actividad
Alta inicial Reanudación Opción por nuevo derecho
Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
1. Régimen de la Seguridad Social y tipo de persona trabajadora autónoma
Régimen de Seguridad Social
Tipo de persona trabajadora autónoma
2. Datos personales
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notif‌icaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
3. Datos de la entidad f‌inanciera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad f‌inanciera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
4. Datos de los hijos/hijas que conviven o están a cargo de la persona solicitante
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad
igual o superior al 33%
DATOS HIJO/A 01 HIJO/A 02 HIJO/A 03 HIJO/A 04
Sí No Sí No Sí No Sí No
(Incluir únicamente los/las hijos/as que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales,
de cualquier naturaleza, inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).

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