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Solicitud de aplazamiento o fraccionamiento del pago de prestaciones indebidamente percibidas. (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aDiciembre 2022
He recibido resolución de la Dirección Provincial del Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) de fecha ,
declarando el cobro indebido de prestaciones por desempleo por una cuantía de euros, correspondiente al período
comprendido entre el al .
Solicitud de aplazamiento o fraccionamiento del pago de prestaciones
indebidamente percibidas
1. Datos personales
2. Datos de la percepción indebida/reconocimiento de deuda
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notif‌icaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
3. Declaración de rentas
DNI o NIE
Trabajo/ Pensiones
1º Apellido
Capital mobiliario
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Continúan a su cargo
Actividades profesionales
agrarias
Sí No Sí No Sí No Sí No
Capital inmobiliario
HIJO/A 03DATOS TITULAR CÓNYUGE HIJO/A 01 HIJO/A 02
Otras rentas
TOTAL RENTAS
FECHA VARIACIÓN
Registro en otro Organismo
receptor
1 de 3
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