TC 1/15-3: Mandato / Orden de domiciliación de adeudos directos SEPA para el pago de cuotas de la Seguridad Social
| Actualizado a | Enero 2021 |
MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES
Y SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TC 1/15-3 (09/2016)
MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA PARA EL PAGO DE CUOTAS
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Firma del titular de la cuenta (4) Firma del responsable del pago (4)
FECHA
Año
Mes
Día
TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X según corresponda) RÉGIMEN (Marcar con una X según corresponda)
ALTAEN DOMICILIACIÓN R.E. TRABAJADORES AUTÓNOMOS (2)
BAJA EN DOMICILIACIÓN (1)
CAMBIO DE DATOS BANCARIOS
S.E. AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR
S.E. EMPLEADOS DEL HOGAR DEUDAS Y APLAZAMIENTOS
CONVENIO ESPECIAL
R.E. MAR TRABAJADOR CUENTAPROPIA
MINISTERIO
DETRABAJO, MIGRACIONES
Y SEGURIDADSOCIAL TESORERÍAGENERAL
DELA SEGURIDAD SOCIAL
RESGUARDO DE TRAMITACIÓN DE MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA
PARA EL PAGO DE CUOTAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(3) Nº de Afiliación. Código de cuenta de cotización, o número de expediente.
(4) Firma tanto del titular de la cuenta, como del responsable de pago aún en el caso de ser la misma persona.
DATOS PARALA DOMICILIACIÓN
Sello, Fecha y Firma de la Oficina Receptora
(1) En caso de Baja en domiciliación no rellenar el IBAN (2) Incluye Sistema Especial de Trabajadores por Cuenta PropiaAgrarios (SETA)
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN
N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETADE
EXTRANJERO: C.I.F.:
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL TITULAR DE LA CUENTA DEADEUDO
TC 1/15-3 (09/2016)
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELTITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
Mediante la firma de esta orden/mandato, el titular de los datos de
domiciliaciónautoriza:
(I) A la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) a enviar
instrucciones de adeudo a la Entidad Financiera indicada, en
concepto de cuotas de Seguridad Social a cargo del trabajador o del
sujetoresponsable de pago.
(II) A la Entidad Financiera para efectuar los adeudos en su cuenta
siguiendolas instrucciones de la TGSS.
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN
DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETADE
EXTRANJERO: C.I.F.:
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL TITULAR DE LA CUENTA DEADEUDO
DATOS PARALA DOMICILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELSUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL
N.º IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL(3)
DATOS IDENTIFICATIVOSDEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELSUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL
N.º IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL(3)
DATOS IDENTIFICATIVOSDEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO
N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETADE
EXTRANJERO: C.I.F.:
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL RESPONSABLE DE PAGO
N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETADE
EXTRANJERO: C.I.F.:
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL RESPONSABLE DE PAGO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELTITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
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