Solicitud reintegro gastos botiquines
| Actualizado a | Enero 2021 |
1 DNI del solicitante
2 Documento acreditativo de la representación legal
3 Factura/s original/es
4 Documento acreditativo de la circunstancia excepcional para
la reposición (denuncia, declaración responsable, etc.)
Firma
,
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL.
8-011 (1) 20130118
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
.
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
.
SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS
BOTIQUÍN Inicial Reposición ordinaria parcial
Reposición ordinaria total
Reposición por circunstancias excepcionales
Registro INSS
1. DATOS REFERIDOS A LA EMPRESA
1.1 DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social NIF Centro de trabajo CCC principal
Domicilio Código postal Localidad
Provincia Teléfono Correo electrónico Nº de trabajadores
1.2 DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI - NIE - pasaporte Cargo que ocupa
Nombre de la entidad financiera
2. DATOS BANCARIOS DE LA EMPRESA
Domicilio Número
Código postal Localidad Provincia
Código cuenta cliente (CCC)
CÓDIGO PAÍS ENTIDAD OFICINA/
SUCURSAL
NÚMERO DE CUENTA
D. CONTROL
CCC
3. IMPORTE TOTAL DEL REINTEGRO QUE SE SOLICITA
Importe
DECLARO que son ciertos los datos consignados en el presente documento y AUTORIZO a la Administración para que mis datos de identifi-
cación y los de las personas relacionadas en el mismo puedan ser consultados, cotejados y verificados, con garantía de confiden-
cialidad en el caso de acceso informatizado a los mismos.
a de del 20
Firma del/de la solicitante,
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN
DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN EN LA FECHA
DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD POR EL INSS:
Recibí
Recibí los documentos requeridos a excepción de los núms.:
Cargo y nombre del funcionario
Fecha Lugar
Firma
Funcionario de contacto:
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
.
Borrar
Deben imprimirse dos copias, una para la administración y otra para el interesado.
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