Solicitud de reembolso de tratamiento programado

Actualizado aEnero 2021
Código postal
Localidad Motivo del desplazamiento
TRATAMIENTO PROGRAMADO
Provincia
Domicilio habitual: (calle, plaza...)
PuertaPisoEscaleraBloqueNúmero
DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
Apellidos
Parentesco con el asegurado Teléfono de contacto Correo electrónico
DATOS DE LA PERSONA ASISTIDA (Cumplimentar si es persona distinta de la asegurada)
Nombre Fecha de nacimiento DNI-NIE-Pasaporte
Código postal
Localidad Motivo del desplazamiento
TRATAMIENTO PROGRAMADO
Provincia
Domicilio habitual: (calle, plaza,..)
PuertaPisoEscaleraBloqueNúmero
Apellidos
Nº de Seguridad Social Teléfono de contacto Correo electrónico
Nombre Fecha de nacimiento DNI-NIE-Pasaporte
SOLICITANTE: (Cumplimentar si es persona distinta del asegurado)
Fecha de comienzo de la asistencia
Importe abonado por el solicitante (indique la moneda)
Documentos originales que se acompañan y justifican los gastos realizados:
País
DATOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA
Fecha de la terminación Localidad donde fue dispensada
C-096 bis - cas 20190614
Minuta de honorarios médicos
Recetas valoradas por la farmacia señalando los productos dispensados
Factura del hospital o clínica
Facturas de otros servicios o tratamientos
Justificante acreditativo del pago realizado por el solicitante (extracto bancario, factura sellada …)
SOLICITUD DE REEMBOLSO
DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA
TRATAMIENTO PROGRAMADO
En aplicación del artículo 26 B), C) y D) del Reglamento CE 987/09:
Gastos abonados por asistencia sanitaria dispensada a personas aseguradas en España,
por tratamiento programado en un Estado miembro de la Unión Europea,
países del Espacio Económico Europeo o Suiza.
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
Registro INSS
Código postal
Localidad Correo electrónicoProvincia
Domicilio habitual: (calle, plaza...)
PuertaPisoEscaleraBloqueNúmero
Apellidos
Representante legal
Nombre DNI-NIE-Pasaporte Teléfono de contacto
Beneficiario del asegurado solo en el caso de separación judicial o divorcio
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
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