Solicitud de prestación asistencial por la pérdida de equipaje individual a consecuencia de naufragio o accidente

Actualizado aDiciembre 2022
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
ANEXO II
Solicitud de prestación asistencial
1. TIPO DE PRESTACIÓN ASISTENCIAL
Fallecimiento a bordo Desaparición a bordo Traslado de cadáver
2. DATOS DEL/LA SOLICITANTE
Apellidos Nombre Sexo
DNI Estado civil Fecha de nacimiento
Nacionalidad Parentesco con el fallecido Convivía con el fallecido, si no
Domicilio habitual Esc. Piso Puerta
Código Postal Localidad Provincia
País Teléfono
Tutor o Representante: Parentesco DNI Estado civil
Apellidos Nombre Sexo
Nacionalidad Teléfono Convive con el solicitante, si no
3. DATOS DEL FALLECIDO
Apellidos Nombre Sexo
DNI Estado civil Fecha de nacimiento
Nacionalidad Nombre del padre Nombre de la madre
Nº de afiliación a la Seguridad Social F echa de defunción
Buque o lugar de la defunción o desap arición
4. DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA N

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