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Solicitud de periodos múltiples para la prestación por nacimiento y cuidado de menor. Régimen Especial del Mar

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
Social
C-136 cas V.9 20220316
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LAMARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Registro ISM
SOLICITUD DE DISFRUTE EN MÚLTIPLES
PERÍODOS DE LA PRESTACIÓN POR
NACIMIENTO Y CUIDADO DE MENOR
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), por correo ordinario o en una Dirección Provincial o Local del
Instituto Social de la Marina.
1. DATOS PERSONALES
1.1 PROGENITOR SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Fecha de nacimiento Sexo
Hombre Mujer
DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Nacionalidad
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Teléfono móvil
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.2 DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR DISTINTO DEL SOLICITANTE:
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social
1.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL, que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Teléfono
Código Postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.4 GUARDADOR DE HECHO
(1)
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Teléfono
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
1.5 CURADOR/DEFENSOR JUDICIAL
(1)
Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Teléfono
Código postal Localidad Provincia Correo electrónico
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