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Solicitud de revisión del alta médica, por contingencias profesionales del Régimen Especial de los Trabajadores del Mar

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE REVISIÓN
C-062 cas 20210421
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
1.- DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES.- Consigne sus datos de identificación personal y de residencia permanente.
Indique su profesión así como las tareas habituales de su actividad laboral.
2.- MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA MÉDICA.- Indique los motivos que tiene para mostrar su disconfor-
midad con el alta médica emitida.
3.- DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, POR CONTINGEN-
CIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD.- En este apartado nos debe indicar el nombre de la Mutua
Colaboradora con la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, así como las fechas de baja y alta médica del proceso de incapa-
cidad temporal del que solicita revisión.
4.- DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA.- A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentes médico-clínicos
existentes con anterioridad. Debe acompañar necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapaci-
dad temporal del que solicita revisión o, si no dispone del mismo, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colabora-
dora (Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o Empresa Colaboradora), lo que acreditará mediante el sello de entrada de
dicha entidad en este formulario y, en este último caso, adjuntar copia del alta médica que origina la presente revisión.
5.- ALEGACIONES.- Si desea añadir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, consígnelo en este
apartado de la forma más breve y concisa posible.
EL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA LE INFORMA:
Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en cualquier dependencia
de esta Dirección Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de diez días contados desde el siguiente a la fecha en la que se le
haya notificado su requerimiento.
El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:
– Documentos de identificación del solicitante: se entenderá que desiste de su petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 66 y
68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE del 02-10-2015). Si, por el contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo
máximo para resolver y notificar su prestación se iniciará a partir de la fecha de recepción de esos documentos.
– Resto de documentos: su expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido
probadas, de acuerdo con el art. 77 de la citada Ley 39/2015.
IMPORTANTE:
Si solicita el historial médico ante la entidad colaboradora (Mutua o Empresa) puede llevar este formulario para que le
pongan el sello de entrada que acredite su solicitud en dicha entidad.
El trabajador que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud
o en el siguiente día hábil. A tal fin, este modelo, contiene dos copias con los datos básicos de la revisión, para que comunique a
su empresa el inicio del procedimiento así como, en su caso, a la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social. Ambas copias
sólo tendrán validez cuando hayan sido presentadas y registradas.
Las resoluciones emitidas por el Instituto Social de la Marina, en el ejercicio de las competencias establecidas en el artículo 4
del Real Decreto 1430/2009 de 11 de septiembre, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una
reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71.3 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre, reguladora de la
jurisdicción social (BOE de 11 de octubre). Lo que se hará constar en la resolución que se dicte.
Cualquier variación en los datos de esta solicitud mientras esté vigente el procedimiento, debe usted comunicarlo a la Dirección
Provincial o Local de este Instituto más cercano a su domicilio.

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