Solicitud determinación contingencia - Régimen Especial del Mar

Actualizado aAgosto 2022
C-079 cas V.4 20210520
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Registro ISM
SOLICITUD DE DETERMINACION DE LA
CONTINGENCIA DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social
de la Marina.
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Número de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
2. DATOS DEL PROCESO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA (sólo en caso de pago directo de Mutua)
Percibe en la actualidad subsidio de Incapacidad Temporal NO Fecha de la Baja Médica
Existe un proceso anterior relacionado a su juicio con el actual NO Indique fecha del Alta Médica
Si existe parte de accidente de trabajo relacionado con este proceso indique la fecha de A. T.:
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