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Solicitud determinación de la contingencia de IT

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
SOLICITUD DE DETERMINACION DE LA
CONTINGENCIA DE INCAPACIDAD TEMPORAL
C-079 cas V.6 20220301
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la
Seguridad Social (CAISS), solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Número de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.3 GUARDADOR DE HECHO, cumplimentar en aquellos supuestos en los que el solicitante para formular la solicitud precise la intervención de
un guardador de hecho
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
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