Solicitud de autorización de residencia o residencia y trabajo por circunstancias excepcionales
| Autor | Alberto Palomar |
| Actualizado a | Octubre 2022 |
Solicitud de autorización de
residencia/residencia y trabajo por
circunstancias excepcionales
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
EX-10
1) DATOS DEL EXTRANJERO/A
PASAPORTE
N.I.E.
--
-
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Sexo(1)
H
M
Fecha de nacimiento(2)
Lugar
País
Nacionalidad
Estado civil(3)
S
C
V
D
Sp
Nombre del padre
Nombre de la madre
Domicilio en España
Nº
Piso
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono móvil
E-mail
Representante legal, en su caso
DNI/NIE/PAS
Título(4)
2) DATOS DEL FAMILIAR ESPAÑOL / ESPAÑOL DE ORIGEN O PERSONA A CARGO DE
DISCAPACITADO DE NACIONALIDAD ESPAÑOLA, QUE OTORGA DERECHO DE ARRAIGO
FAMILIAR
PASAPORTE
D.N.I..E
--
-
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Sexo(1)
H
M
Estado civil(3)
S
C
V
D
Sp
Fecha de nacimiento(2)
País
Nombre del padre
Nombre de la madre
Domicilio en España
Nº
Piso
Localidad
C.P.
Provincia
Vínculo con el familiar o
discapacitado a cargo
3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)
Nombre/Razón Social
DNI/NIE/PAS
Domicilio en España
Nº
Piso
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono móvil
E-mail
Representante legal, en su caso
DNI/NIE/PAS
Título(4)
4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social
DNI/NIE/PAS
Domicilio en España
Nº
Piso
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono móvil
E-mail
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (6)
Espacios para sellos
de registro
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