TC.4005: Solicitud cambio base de cotización

Actualizado aEnero 2021
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SOLICITUD: CAMBIO DE BASE DE COTIZACIÓN
Registro de presentación Registro de entrada
1. DATOS DELSOLICITANTE
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
TIPO DE VÍA
PISO PUERTA
NÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
DOMICILIO
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
CÓD. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
1.2. Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.1. TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:TARJETA DE EXTRANJERO:
TC.4005
TC.4005
(04-2018)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LASOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
FIRMA:
D.N.I.:
FIRMA DEL TRABAJADOR/A
Fecha:
DILIGENCIADE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORADE LASOLICITUD
DILIGENCIADE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN
FIRMA:
D.N.I.:
Fecha:
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
RÉGIMEN ESPECIAL TRABAJADORES AUTÓNOMOS
CONVENIO ESPECIAL
FECHA DE EFECTOS DELCAMBIO DE
BASE DE COTIZACIÓN SOLICITADO:
2.1. TRABAJADOR AUTÓNOMO
BASE MÍNIMA
BASE MÍNIMA
BASE COMPRENDIDA ENTRE LA MÍNIMA Y LA MÁXIMA
BASE COMPRENDIDA ENTRE LA MÍNIMA Y LA MÁXIMA
PARATRABAJADORES MAYORES DE 50 AÑOS
BASE MÁXIMA
BASE MÁXIMA PARA TRABAJADORES
MAYORESDE 50 AÑOS
2.1.1. TRABAJADOR QUE CUMPLIDOS LOS 50 AÑOS AL DÍA 1 DE ENERO DEL AÑO SIGUIENTEA LA FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA
SOLICITUD
NO TENGA
2.1.2.TRABAJADOR QUE CUMPLIDOSLOS 50 AÑOS ALDÍA 1 DE ENERO DEL AÑO SIGUIENTEA LA FECHADE PRESENTACIÓN DE LASOLICITUDTENGA
(Marque con una “X” la opción correcta, o indique cantidad)
2.NUEVABASE DE COTIZACIÓN
2.2. CONVENIO ESPECIAL
MÍNIMA INTERMEDIA:
(Indique la cuantía de la base de cotización elegida)
PROMEDIO
DEL ÚLTIMOAÑO COTIZADO MÁXIMA
2.2.1. BASE DE COTIZACIÓN ORDEN TAS/2865/2003
EN EL PORCENTAJEDE INCREMENTO DE LA BASE MÍNIMA
FUNCIONARIOS O EMPLEADOS DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES
BASE COMPRENDIDA ENTRE LA ANTERIOR Y LA RESULTANTE
DE APLICAR ELINCREMENTO DE LA BASE MÍNIMA
(Máximo dos dígitos en la opción correspondiente)
MÍNIMA DELGRUPO DE COTIZACIÓN MÁXIMA DELGRUPO DE COTIZACIÓN
2.2.2. BASE DE COTIZACIÓN ORDEN 18-7-1991
OPCIÓN PARAQUE LA BASE DE COTIZACIÓN SEA SIEMPRE LA BASE
MÁXIMA DE COTIZACIÓN POSIBLE (Sólo para trabajadores que tengan
cualquiera de las bases máximas del Régimen)
3.1.TRABAJADOR AUTÓNOMO
OPCIÓN PARAQUE LA BASE DE COTIZACIÓN SE INCREMENTE EN EL
PORCENTAJEEN QUE SE INCREMENTE LA BASE MÁXIMA DEL
RÉGIMEN(Para todos los trabajadores)
3.2. CONVENIO ESPECIAL ORDEN TAS/2865/2003:
EN EL PORCENTAJEEN QUE SE INCREMENTE LA BASE MÁXIMA DE COTIZACIÓN
DEL RÉGIMEN (EXCEPTO PARAOPCIÓN POR BASE MÍNIMA)
3. INCREMENTO AUTOMÁTICO DE LABASE DE COTIZACIÓN
3.3. CONVENIO ESPECIAL ORDEN 18-7-1991:
EN EL PORCENTAJEEN QUE SE INCREMENTE LA BASE MÍNIMA
4. RENUNCIA ALINCREMENTO AUTOMÁTICO DE LA BASE DE COTIZACIÓN
MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES
Y SEGURIDAD SOCIAL
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DELPAGO DE CUOTA
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:TARJETAEXTRANJERO:
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
C.I.F.:
DOCUMENTO IDENTIFICATIVODEL TITULAR
DE LA CUENTADE ADEUDO
CÓDIGO IBAN
DEL CLIENTE ES
LIMPIAR FORMULARIO

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