Solicitud de autorización para desplazamiento a fin de buscar empleo en otro Estado miembro de la UE

Actualizado aEnero 2021
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
www.seg-social.es
Registro en otro Organismo receptor
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA DESPLAZAMIENTO A FIN
DE BUSCAR EMPLEO A OTRO ESTADO MIEMBRO DE LA UNION
EUROPEA, MANTENIENDO EL DERECHO A PERCIBIR LAS
PRESTACIONES POR DESEMPLEO (Art. 64 del Reglamento 883/2004)
Apellidos y nombre _________________________________________________________________
DNI o NIE: _________________ Fecha de nacimiento ___________________________
Lugar de nacimiento ________________________________________________________________
Nacionalidad ______________________________________________________________________
Fecha del último día de estancia en España: _____________________________________________
Estado miembro al que se desplaza: ___________________________________________________
Domicilio actual en el Estado Miembro al que se va a desplazar (si se conoce):
_________________________________________________________________________________
Código Postal ____________________________ Localidad ________________________________
Fecha: ________________________
Firma del solicitante,
DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ______________________________________________________
INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA
Datos personales
Datos relativos al desplazamiento
PROTECCIÓN DE DAT OS.- Esta solicitud recoge datos de carácter personal que, c on su consentimiento, pasarán a formar parte de un tratamient o
realizado por el Servicio Pú blico de Empleo E statal conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016. L a
finalidad del tratamiento es la r ealización de las funciones derivadas de la solicitud, y en su caso, la cesión a órganos u organism os de las Administraciones
Públicas en los términos legalmente establecidos. Tien e derecho al acceso, rectificación, oposición o supresión de sus d atos, que podrá ejercer ante el res-
ponsable del tratamiento, el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE), con domicilio en Calle Condesa de Venadito nº 9 28027 – Madrid.
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