Solicitud de ampliación del ámbito de actuación de agencias de colocación (Andalucía)
| Actualizado a | Octubre 2021 |
(Hoja 1
de
2) SOLICITUD
SOLICITUDSOLICITUD
SOLICITUD
CÓDIGO IDENTIFICATIVO
Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE AGENCIAS DE COLO CACIÓN
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE AGENCIAS DE COLO CACIÓNSOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE AGENCIAS DE COLO CACIÓN
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE AGENCIAS DE COLO CACIÓN
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11
1
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTEDATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEXO:
V M
DNI/NIE/NIF/CIF:
DOMICILIO DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM VIA: NUMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PAÍS: PROVINCIA: MUNICIPIO: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: DNI/NIE/NIF:
MOTIVO DE LA REPRESENTACIÓN:
DOMICILIO DE LA PERSONA REPRESENTANTE
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM VIA: NUMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
PAÍS: PROVINCIA: MUNICIPIO: C. POSTAL:
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
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22
2
CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTOS EXPRESOS CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE (tanto del solicitante como del representante legal, si procede)
Presto mi CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO
NO CONSIENTO NO CONSIENTO
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO (caso de exigirse este documento en la normativa reguladora)
Presto mi CONSEN
CONSENCONSEN
CONSENTIMIENTO
TIMIENTO TIMIENTO
TIMIENTO para la consulta de mis datos de residencia a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTO
NO CONSIENTO NO CONSIENTO
NO CONSIENTO y aporto fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
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3
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICASAUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar se practiquen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificación
Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decre to 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportación de la fotocopia de los
documentos identificativos ofi ciales y del certif icado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administración de la J unta de Andalucía y se
establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTOR
AUTORAUTOR
AUTORIZO
IZO IZO
IZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manif iesto que dispongo de una dirección segura en el Sistema de Notificaciones
Notific@.
AUTORIZO
AUTORIZO AUTORIZO
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica segura en el Sistema de Notificaciones
Notific@, por lo que AUTORIZO
AUTORIZO AUTORIZO
AUTORIZO a la Consejería de Empleo / Servicio Andaluz de Empleo a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Nombre: ............................................................................................................................................................................ DNI:.........................................
Primer Apellido: ..................................................................................................... Segundo Apellido: .....................................................................................
Correo Electrónico:........................................................................................................................................................Nº Móvil:..........................................
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