Recurso Potestativo de Reposición
| Actualizado a | Enero 2021 |
RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PROVINCIA
PÁGINA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
DATOS DELRECURRENTE
4. CUERPO DEL RECURSO
1. DATOS DEL REPRESENTANTE
TELÉFONO
2. DOMICILIO DE NOTIFICACIÓN
3. IDENTIFICACIÓN DEL ACTO QUE SE RECURRE
Registro de entrada
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una“X” lo que proceda)
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.A.F.
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
TIPO DE VÍA
PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE C.POSTAL
DOMICILIO
TELÉFONO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una“X” lo que proceda)
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA
CONCEPTO / MATERIA/ ASUNTO
TIPO DE VÍA
NÚMERO DE EXPEDIENTE / REFERENCIA
ÓRGANO AUTOR DELACTO
PISO PUERTANÚM.
FECHA DEL ACTO IMPORTE (en su caso)
BIS ESCAL.
BLOQUE
FECHA DE NOTIFICACIÓN PERIODO (en su caso)
C.POSTAL
DOMICILIO
Al recurrente le ha sido notificado el siguiente acto administrativo:
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Que no estando de acuerdo con dicho acto administrativo, formulo contra el mismo, en base a las siguientes:
:
RECURSO DE REPOSICIÓN
ALEGACIONES Y FUNDAMENTOS DE DERECHO
1
5. En caso de no tener espacio suficiente, indique en el recuadro el número de hojas adicionales de Alegaciones y Fundamentos que se adjuntan:
DIRECTOR GENERAL DE LA TESORERÍA GENERALDE LA SEGURIDAD SOCIAL
10. FIRMA
Firma Firma
FIRMADEL RECURRENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE
DOMICILIO DEL RECURRENTE DOMICILIO DEL REPRESENTANTE
(Marque con una “X” lo que proceda)
OTRO (identificar):
N.A.F. / C.C.C.
(01-10-2016)
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
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