Modelo oficial de solicitud de orden de protección
| Actualizado a | Noviembre 2021 |
Comisión de Seguimiento de la Implantación de la Orden de Protección de las Victimas de la Violencia Doméstica.
FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN
MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE
PROTECCIÓN
FECHA:
HORA:
O
RGANISMO RECEPTOR DE LA
SOLICITUD
Nombre del organismo:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Localidad:
Persona que recibe la solicitud (nombre o número de carnet
profesional:
ASISTENCIA JURÍDICA
¿Tiene Vd. abogado/a que le asista? Sí No
En caso negativo, ¿desea contactar con el servicio de asistencia jurídica del Colegio de
Abogados para recibir asesoramiento jurídico? Sí No
VICTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio1:*
¿Desea que permanezca en secreto?
1 En caso de que la víctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deberá hacer
constar el nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida.
Asimismo, el domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que
garantice que la persona pueda ser citada ante la Policía o ante el Juzgado.
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