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Informe del Servicio Público de Salud

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Vincent
Actualizado aEnero 2021
DECLARACIÓN MÉDICA PARA EL CUIDADO DE MENORES
AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE
(1): Indicar nombre de la entidad sanitaria.
(2): Para mayores de 14 años.
1.- DATOS DEL SOLICITANTE DE LA PRESTACIÓN
Primer apellido
C-069 cas 20190507
Segundo apellido Nombre
Nº Seguridad Social DNI-NIE-Pasaporte Teléfono
Relación con el menor PROGENITOR
ACOGEDOR PERMANENTE
ADOPTANTE
TUTOR
GUARDADOR CON
FINES DE ADOPCIÓN
2.- DATOS DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ASISTENCIA SANITARIA DEL PACIENTE MENOR
Apellidos y nombre Nº colegiado
Especialidad/Cargo Hospital/Centro Sanitario Localidad
Servicio Público de Salud o entidad sanitaria concertada con el Servicio Público de Salud
Entidad sanitaria privada(1)
3.- DATOS DEL PACIENTE MENOR
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Fecha de nacimiento DNI-NIE-Pasaporte(2) Localidad
DIAGNÓSTICO
FECHA INGRESO HOSPITALARIO
Desde: Hasta:
HOSPITAL
EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE CUIDADO DIRECTO CONTINUO Y PERMANENTE
A
1. Terapias intravenosas y subcutáneas
Antibioterapia Quimioterapia Fluidoterapia Transfusiones
Analgesia Otros
2. Terapias nutricionales / digestivas
Nutrición enteral
diurna Nutrición enteral
nocturna Nutrición parenteral
diurna Nutrición parenteral
nocturna
Sonda nasogástrica Gastrostomía Yeyunostomía Ileostomía
Colostomía
3. Terapias respiratorias
Traqueostomía Ventilación
mecánica invasiva Ventilación mecánica
no invasiva diurna Ventilación mecánica
no invasiva exclusiva
nocturna
Aspiración de
secreciones Oxígenoterapia Asistente de la tos Marcapasos
diafragmático
Movilización
mucociliar chalecos
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