Solicitud de revisión de la prestación de incapacidad permanente a instancia de parte del Régimen Especial del Mar

Actualizado aEnero 2021
6-063 cas 20201021
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Registro ISM
SOLICITUD DE REVISIÓN DE
INCAPACIDAD PERMANENTE
A INSTANCIA DE PARTE
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social
de la Marina.
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia
País Apartado de correos Nacionalidad Núm. de la Seguridad Social
Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico
2.- DATOS DEL CÓNYUGE DEL TITULAR DE LA PENSIÓN
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Fecha de nacimiento Nacionalidad Fecha de matrimonio
3.- ANTECEDENTES
Fecha de concesión Derivada de: Enfermedad común
Enfermedad profesional
Accidente no laboral
Accidente de trabajo
Importe mensual
4.- CAUSA DE LA SOLICITUD DE REVISIÓN(1)
Agravamiento Mejoría Error de diagnóstico
5.- SITUACIÓN LABORAL ACTUAL(2)
Empresa
Actividad Régimen Ingresos mensuales
DECLARO: Bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando igualmente, que quedo enterado de la obligación de comunicar al
Instituto Social de la Marina, cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
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