Formulario E-CHL.2 (Chile)
| Actualizado a | Diciembre 2022 |
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(Ver instrucciones al dorso)
E/CHL-2
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
EL REINO DE ESPAÑA Y LA REPÚBLICA DE CHILE
PRÓRROGA DE DESPLAZAMIENTO
Artículo 7.1 párrafo 3º del Convenio y artículo 3.2 del Acuerdo Administrativo
A cumplimentar por el empresario o el trabajador
1.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TRABAJADOR Cuenta ajena Autónomo o cuenta propia
Apellidos: Nombre:
Nombre del padre: Nombre de la madre: ...................................................................
Fecha de nacimiento: Nacionalidad:...................................................................................
Nº de Seguridad Social en España: R.U.T.:
DNI o Pasaporte:
Dirección habitual:
2.- DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA EMPRESA O ACTIVIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS REMITENTE
El trabajador anteriormente citado está en posesión del formulario E/CHL-1 autorizado para el período:
de hasta y expedido por la siguiente Institución:
Nombre:
Dirección:
Sigue desplazado o continúa ejerciendo la actividad por cuenta ajena por cuenta propia
en el siguiente: centro de trabajo o en el buque
Nombre o razón social:
Dirección:
Solicita continuar sometido a la legislación del país España Chile
durante el período del al
3.- DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA EMPRESA O ACTIVIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS REMITENTE
Nombre o razón social:
Dirección:
Sello Nombre del representante legal:
Fecha y firma:
4.- INSTITUCIÓN DESIGNADA U ORGANISMO DE ENLACE DEL PAÍS DE ENVÍO
Denominación:
Dirección:
Sello Fecha:
Firma:
TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
C
/
ASTROS, 5 y 7. 28007 MADRID
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