Formulario E-CHL1 (Chile)

Actualizado aEnero 2021
(Ver instrucciones al dorso)
E/CHL-1
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
EL REINO DE ESPAÑA Y LA REPÚBLICA DE CHILE
CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA LEGISLACIÓN APLICABLE
Artículo 7 del Convenio y artículo 3.1 del Acuerdo Administrativo
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A cumplimentar por el empresario o el trabajador
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Chile
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1.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TRABAJADOR Cuenta ajena Autónomo o cuenta propia
Apellidos: Nombre:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Nº de Seguridad Social en España: R.U.T.:
DNI o Pasaporte:
Dirección habitual:
2.- DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA EMPRESA O ACTIVIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS REMITENTE
Nombre o razón social:
Dirección:
Sello Nombre del Representante legal:
Fecha y firma:
3.- DATOS DEL DESPLAZAMIENTO
Fecha de desplazamiento:
Ejerce una actividad como trabajador por cuenta ajena por cuenta propia
en el siguiente centro de trabajo o en el buque
Nombre o razón social:
Dirección:
A cumplimentar por la Institución designada u Organismo de Enlace del país a cuya legislación
está sometido el trabajador
El trabajador queda sometido a la legislación del país España
En virtud del artículo 7.1 7.2 7.3 7.6 7.9 7.10 del Convenio
Durante el período del al ........................................................
O durante toda su actividad
Institución designada u Organismo de enlace que extiende el certificado
Denominación:
Dirección:
Sello Fecha:
Firma:

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