Formulario E-AND.102 (Andorra)

Actualizado aDiciembre 2022
(Ver instrucciones al dorso)
E/AND.102
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE
EL REINO DE ESPAÑA Y EL PRINCIPADO DE ANDORRA
PRÓRROGA DE DESPLAZAMIENTO
Artículo 7.1 letras b) y d) del Convenio y artículo 4.2 del Acuerdo Administrativo
A cumplimentar por el empresario o el trabajador
1.- INSTITUCIÓN COMPETENTE DEL PAÍS DE DESTINO (1)
Nombre o razón social: ..........................................................................................................................................................................
Dirección: ....................................................................................................................................................................................................
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2.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TRABAJADOR Cuenta ajena Cuenta propia (2)
Apellidos: Nombre:
Fecha de nacimiento: .Nacionalidad:
Nº de afiliación: DNI: (3)
Dirección habitual:
3.- DATOS DEL DESPLAZAMIENTO
El trabajador anteriormente citado está en posesión del formulario E/AND.101 autorizado para el período :
de hasta y expedido por la siguiente Institución :
Nombre:
Dirección:
Sigue desplazado o continua ejerciendo la actividad en el siguiente centro de trabajo:
Nombre o razón social:
Dirección:
Solicita permanecer sometido a la legislación del país: España Andorra (2)
durante el período del .................................................. al
4.- DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA EMPRESA DEL PAÍS REMITENTE
Nombre o razón social: ..
Dirección:
Sello Fecha:
Firma:
CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL
JOAN MARAGALL, 3.
AND-ANDORRA LA VELLA

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