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Autorización de entrega de información a persona distinta a su titular

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Vincent
Actualizado aEnero 2021
MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES
YSEGURIDAD SOCIAL
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
T. 5 Registro de presentación Registro de entrada
AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA DISTINTA A SU TITULAR
DATOS DELTITULAR DE LA INFORMACIÓN
SI ES PERSONA FÍSICA:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO(Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.: TARJETADE EXTRANJERO: PASAPORTE:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA
C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
OSTDA
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LASEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL
SI ES PERSONA JURÍDICA:
RAZÓN SOCIAL CÓDIGO CUENTACOTIZACIÓN CÓDIGO IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBREDE LAVÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA
C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
OSTDA
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LASEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL
ANTEREPRESENT
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO(Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.: TARJETADE EXTRANJERO: PASAPORTE:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DATOS DE LAPERSONA AUTORIZADA
SI ES PERSONA FÍSICA:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO(Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.: TARJETADE EXTRANJERO: PASAPORTE:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBREDE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA
C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
SI ES PERSONA JURÍDICA:
RAZÓN SOCIAL CÓDIGO CUENTACOTIZACIÓN CÓDIGO IDENTIFICACIÓN FISCAL
DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBREDE LAVÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA
C.POSTAL
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
TELÉFONO
ANTEREPRESENT
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO(Marque con una “X” lo que proceda)
D.N.I.: TARJETADE EXTRANJERO: PASAPORTE:
Nº DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
El titular de la información autoriza a la persona identificada en el apartado “DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA” a recibir, en las
dependencias de laTesorería General de la Seguridad Social, la documentación que se indica a continuación: (Marque con “X”)
- DOCUMENTO IDENTIFICATIVOANTE LA SEGURIDAD SOCIAL.
- INFORME DE BASES DE COTIZACIÓN DE TRABAJADOR/A.
- INFORME SOBRE SITUACIÓN RESPECTO DEL INGRESO DE CUOTAS.
- INFORME DE VIDA LABORALDE TRABAJADOR/A.
- INFORME DE VIDA LABORALDE EMPRESA.
- OTRA INFORMACIÓN:
LUGAR, FECHAY SELLO DE LA PERSONA
JURÍDICATITULAR DE LA INFORMACIÓN
LUGAR, FECHA Y FIRMA
DELREPRESENTANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA
DELTITULAR DE LA INFORMACIÓN
LUGAR, FECHA Y FIRMA
DE LA PERSONA AUTORIZADA
DOCUMENTACIÓNA APORTAR: Original del documento identificativo del autorizado, además del original o fotocopia del documento identificativo del titular
5T.
(26-06-2018)
vernácula.lenguaenadoredactimpresoestedisposición
TENCIA:
sua
ADVER
existecooficial,lenguaconAutónomasComunidadeslasEn

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