CLEISS. Cuenta ajena español
| Actualizado a | Enero 2021 |
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09/2017
11, rue de la Tour des Dames
75436 PARIS CEDEX 09
Tél. : 01.45.26.33.41
Fax : 01.53.20.72.21
Artículo 16 del Reglamento (CE) N° 883/2004
Solicitud de información complementaria
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Trabajador : Expediente n°…………………………..
1.1 Apellidos: ................................................................................. Nombre: ....................................................
1.2 Fecha de nacimiento: ............/.…........./……….............
1.3 Nacionalidad: ................................................................................................................................................
1.4 Número de identificación personal: (DNI / NIE/ pasaporte): .........................................................................
1.5 Régimen de seguridad social del trabajador: ..........……………..…Fecha de afiliación: …..../……/……….
1.6 Dirección en España: ………………………………………………………………………………………………
1.7 Dirección en Francia: ...................................................................................................................................
1.8 Funciones ejercidas en el Estado habitual de empleo: ……………...........................................................
1.9 Naturaleza del contrato de trabajo en el Estado habitual de empleo:
Duración determinada (adjuntar copia) Periodo del contrato: del......./......./…... al…...../…...../..........
Duración indeterminada Fecha de inicio del contrato: .........../............/.....................
2
Empresario que efectúa la solicitud:
2.1 Nombre o razón social: .………………………………….………………………………………………..….........
2.2 Dirección: ...……….….……………………………………………………………………………………………
2.3 Fecha de creación de la empresa: ..………../…………/…………….
2.4 Número de identificación y/o código (CCC / CIF) …...…………………………………………….................
2.5 Sector de la actividad: Transportes Construcción Agencia de colocación
Agricultura Otros. Mencionar: ……………………………….…………….
2.6 Plantilla de la empresa: ……………..…..…….. Nº de trabajadores desplazados: …..................................
2.7 Persona que tramita el expediente: …………………………………………………………………………......
2.8 Teléfono: ………………………………… ………… Fax: ………………………….………………….
2.9 E-mail: …………………………………………………………………………………………………………….
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