Certificado de empresa - Sistema especial para trabajadores cuenta ajena agrarios del RG

Actualizado aAgosto 2022
C-075 cas 20170920
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
CERTIFICADO DE EMPRESA DEL
SISTEMA ESPECIAL DE TRABAJADORES
POR CUENTA AJENA AGRARIOS DEL
RÉGIMEN GENERAL, PARA LA
SOLICITUD DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Puede solicitar este trámite a través de
la Sede Electrónica de la Seguridad
Social (http://sede.seg-social.gob.es),
tanto con certificado digital como con
Cl@ve permanente. También puede
presentar un ejemplar firmado en un
Centro de Atención e Información de la
Seguridad
Social previa solicitud de
cita previa en los teléfonos 901 10 65 70/
91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
D/Dª con DNI - NIE - pasaporte
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a
continuación se consignan:
1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social Código de cuenta de cotización
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
2. DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
Apellidos y nombre Nº de la Seguridad Social DNI - NIE - Pasaporte
DATOS LABORALES
Profesión y categoría Grupo de cotización Fecha de alta en la empresa Fecha de baja, real o prevista en la empresa(1)
Fecha del último día de trabajo, previo
a la extinción o suspensión del contrato Tipo de contrato(2) Causa de la extinción o suspensión del contrato(3)
¿Tiene días de vacaciones anuales
retribuidas y no disfrutadas? (4)
SÍ NO
Número de días desde hasta
DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL: Fecha de la baja médica
BASES DE COTIZACIÓN DE LOS MESES ANTERIORES AL DE LA BAJA MÉDICA(5) o, en su defecto, del mismo mes
Año Mes
(6)
Número de
días
cotizados
(7)
Base de
contingencias
comunes
Base de
contingencias
profesionales
(8)
Horas extras
Por vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas
antes de la fecha del cese en la empresa (9)
Trabajador con:
Contrato indefinido
Contrato de duración
determinada
Cotización mensual
Cotización por
jornadas reales
Fecha del último
día trabajado
Número de jornadas
reales trabajadas
en el último mes
de trabajo
Observaciones
(10)
a de de 20
Firma y sello
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