Solicitud

Actualizado aEnero 2021
1
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE TRABAJO, MIGRACIONES
Y SEGURIDAD SOCIAL
/
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Instituto Social
de la Marina
MANIFESTACIÓN DE DISCONFORMIDAD CON
EL ALTA MÉDICA EMITIDA POR EL INSTITUTO
SOCIAL DE LA MARINA (ISM)
1. DATOS PERSONALES
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Número de la Seguridad Social DNI, NIE, pasaporte Teléfono fijo
Teléfono móvil
Domicilio habitual: (calle o plaza) Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia
SI DESEA recibir información por correo electrónico, indíquenos su dirección
2. DATOS DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja médica
Cuando ha recibido el alta médica, emitida por el ISM, estaba percibiendo el subsidio a través de:
Empresa Mutua Oficina de Empleo del ISM ISM
3. DATOS DE LA RECEPCIÓN DEL ALTA MÉDICA, POR EL TRABAJADOR
Fecha del acuse de recibo
4. ALEGACIONES
, a de de 20
Firma,

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