Solicitud de asistencia jurídica gratuita (Andalucia)

AutorvLex
Actualizado aSeptiembre 2012
1DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL BENEFICIO DE LA ASISTENCIA JURÍDICA
GRATUITA (1)
APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL
PROFESIÓN
DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVAN CON LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL DERECHO
APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO
DNI/NIF/PASAPORTE/CIF
DNI/NIF
APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
ESTADO CIVIL RÉGIMEN ECONÓMICO DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
SOLICITUD
DERECHO DE ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA
CONSEJERÍA DE GOBERNACIÓN Y JUSTICIA
HOMBRE MUJER
Núm. Exped. / /
SEXO NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE DEL CÓNYUGE/PAREJA DE HECHO
PROFESIÓN
DNI/NIF/PASAPORTE
PROVINCIA C. POSTAL LOCALIDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DECLARACIÓN DE UTILIDAD PÚBLICA (ASOCIACIONES) ADMINISTRACIÓN, LOCALIDAD Y FECHA DE INSCRIPCIÓN EL EL REGISTRO (FUNDACIONES)
Hoja 1 de 2ANVERSO ANEXO 1
(001543)
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