Solicitud de prórroga de autorización
| Actualizado a | Febrero 2023 |
ANEXO III (D)
Gestión colectiva de contrataciones en origen 2023
Solicitud de prórroga de autorización
OFERTA Nº:
Duración autorización inicial:
De __/__/____ a __/__/____
Fecha fin actividad anterior:__/__/____
Duración de la prórroga:
De __/__/____ a __/__/____
A. DATOS DE LA EMPRESA QUE SOLICITA LA PRÓRROGA
NIF/CIF
C.C.C. Seg. Social
Tfno. fijo
Tfno. móvil
Fax
Correo electrónico
Denominación Social
Actividad empresarial
Domicilio social en la provincia
Localidad
Código postal
Provincia
Nombre y apellidos del representante legal
DNI/NIF/NIE
Motivo por el que se solicita la prórroga:
B. RELACIÓN DE TRABAJADORES AFECTADOS QUE CONSIENTEN A LA PRÓRROGA
(Disponer la información ordenada alfabéticamente por apellidos. En caso necesario, ampliar este cuadro o aportar una relación adicional).
Apellidos
Nombre
NIE
Nº Pasaporte
Firma del trabajador
indicando su conformidad
El representante legal firmante de la pr esente solicitud DECLARA que la organización empresarial/empresa no se encuentra incursa en ninguno de los
supuestos de denegación de una solicitud de autorización de re sidencia y trabajo por cuenta ajena contenidos en el art. 69.1.b), c) y g) del Reglamento de la Ley
Orgánica 4/2000 aprobado por Real Decreto 557/2011 de 20 de abril.
Consiente la comprobación de sus datos de identidad y domicilio a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad: sí no (En c aso de no
consentir, deberá aportar copia auténtica del D.N.I. o T.I.E.).
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018 de 6 de diciembre, de protección de datos personales y garantía d e los derechos d igitales, se le
informa de que los datos que suministren los interesados en este formulario, necesarios para resolver su petición, pasarán a formar parte del tratamiento cuyos
destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con competencias en extranjería, siendo responsables d el mismo la Dirección General
de Migraciones y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado tiene derecho a acceder, modificar, solicitar portabilidad o suprimir sus datos,
así como a retirar su consentimiento en cualquier momento. Asimismo, t iene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de
Datos si su requerimiento no es atendido. El tratamiento de los datos se realizará sobre la base del ejercicio de poderes púb licos autorizado por la Disposición
adicional quinta de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social.
.............................., a ................, de ......................................de 2023.
El/la Representante Legal de la Empresa/Organización Empresarial.
Fdo.:...........................................................................................
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA. RELLÉNESE A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y PRESÉNTENSE TRES EJEMPLARES.
Espacio reservado para el sello de
registro de entrada
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN,
SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
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