ACTIVIDAD/ES en dos o mas Estados miembros
| Actualizado a | Agosto 2022 |
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Subdirección General de Afiliación,
Cotización y Recaudación en Periodo
Voluntario
Área de Análisis Avanzado de Datos
y Gestión de Desplazados
CUESTIONARIO PARA LA DETERMINACIÓN DE
LA LEGISLACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL APLICABLE
ACTIVIDAD/ES EN DOS O MÁS ESTADOS MIEMBROS DE LA UE(*)/EEE(**)/SUIZA/REINO UNIDO
Corresponde a la Tesorería General de la Seguridad Social determinar la legislación de Seguridad Social aplicable a una persona que reside
en España y que normalmente realiza su/s actividad/es en:
• dos o más Estados miembros de la UE / EEE / Suiza, de conformidad con lo establecido en el artículo 13 del Reglamento CE 883/2004 y
en el artículo 16 del Reglamento CE 987/2009,
• uno o más Estados miembros de la UE y el Reino Unido, de conformidad con lo establecido en el artículo SSC.12 del Protocolo relativo a
la coordinación de la seguridad social del Acuerdo de Comercio y Cooperación entre la UE y el Reino Unido, y del artículo SSCI.15 del
Anexo 7 de dicho Protocolo.
Este cuestionario se cumplimentará sólo en los apartados que se correspondan con la situación laboral del interesado.
1. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO:
Apellidos: ………………………………………………………..………………………………………………….….
Nombre: …………………………………………………………………….…………………………………….……
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): ….…/.….../………….
Nacionalidad: ………….…………………
Número de Seguridad Social en España: ……………….…………………………..
¿Tiene su residencia habitual en España? r Sí rNo
Dirección completa de su residencia habitual:
Calle y nº: …………………………………………………………………………………………………...….…..
Código postal: ……….………. Localidad: ……………………………..…………………..País: …..………..
Teléfono nº: …………………………………..
E-mail: …………………………….……………………………………………………….
2. PERIODO QUE SOLICITA:
Desde (DD/MM/AAAA)…………..…..…………….. hasta (DD/MM/AAAA) ……………………………..
Durante este periodo ¿va a trasladar su residencia habitual a otro país? r Sí rNo
En caso afirmativo indicar país: …………………………
3. ESTADOS EN LOS QUE EJERCERÁ LA/S ACTIVIDAD/ES EN EL PERIODO QUE SOLICITA:
………………………………………………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................................................
(*) Estados miembros de la Unión Europea: Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Croacia, Dinamarca, España,
Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Países Bajos,
Polonia, Portugal, República Checa, Rumanía, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, Suiza.
(**) Países del Espacio Económico Europeo: Islandia, Liechtenstein y Noruega.
1
C/ Los Astros, 5 y 7
28007 MADRID (ESPAÑA)
Tlf.: 91 503 80 00
Código DIR3: EA0042368
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