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Solicitud de Renta Activa de Inserción (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aOctubre 2021
1. Datos personales
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notif‌icaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
Alta inicial
Persona desempleada de larga duración
Víctimas de violencia de género por su pareja o expareja
Otras personas víctimas de violencia doméstica
Reincorporación
Persona emigrante retornada
Persona con discapacidad
2. Datos de la entidad f‌inanciera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad f‌inanciera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
3. Declaración de rentas en cómputo mensual de la persona solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL
Grado de discapacidad igual o superior al 33%: Benef‌iciario/a de pensión no contributiva de invalidez:
3.1 RENTAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes)
Sí SíNo No
Programa de Renta Activa de Inserción
Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE))
Registro en otro Organismo
receptor
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