Solicitud de revisión del alta médica, por contingencias profesionales, emitida por la Mutua o Empresa Colaboradora

Actualizado aSeptiembre 2022
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE REVISIÓN
C-062 cas V.5 20220324
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
1.- DATOS PERSONALES.- Consigne sus datos de identificación personal y de residencia permanente. Indique su profesión así
como las tareas habituales de su actividad laboral.
Si la petición no se formula en nombre propio, sino a través de representante, se cumplimentará el apartado 1.2 DEL
REPRESENTANTE LEGAL, indicando el tipo de representación.
En aquellos supuestos en los que el solicitante (1.1) para formular la solicitud precise la intervención de un guardador de hecho,
o en su caso, de un curador/defensor judicial, cumplimente también el apartado de los datos personales (puntos 1.3/1.4).
2.- MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA MÉDICA.- Indique los motivos que tiene para mostrar su
disconformidad con el alta médica emitida.
3.- DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, POR
CONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD.- En este apartado nos debe indicar el
nombre de la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, así como las fechas de baja y alta médica
del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisión.
4.- DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA.- A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentes médico-clínicos
existentes con anterioridad. Debe acompañar necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de
incapacidad temporal del que solicita revisión o, si no dispone del mismo, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad
colaboradora (Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o Empresa Colaboradora), lo que acreditará mediante el sello de
entrada de dicha entidad en este formulario y, en este último caso, adjuntar copia del alta médica que origina la presente revisión.
5.- ALEGACIONES.- Si desea añadir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, consígnelo en este
apartado de la forma más breve y concisa posible.
EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:
Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en el plazo de diez días
contados desde el siguiente a aquel en el que se le haya notificado su requerimiento. Puede presentarlos sin desplazarse en la Sede
Electrónica de la Seguridad Social, utilizando certificado digital o Cl@ve permanente (http://sede.seg-social.gob.es), por correo
postal o personalmente en Centro de Atención e Información de la Seguridad Social solicitando cita previa.
El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:
Documentos de identificación del solicitante, y en su caso, del representante, del guardador de hecho/curador/defensor judicial, así
como acreditación de la representación legal: se entenderá que desiste de su petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 66 y
68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE del 02-10-2015). Si, por el contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo
máximo para resolver y notificar su prestación se iniciará a partir de la fecha de recepción de esos documentos.
Resto de documentos: su expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido
probadas, de acuerdo con el art. 77 de la citada Ley 39/2015.
IMPORTANTE:
Si solicita el historial médico ante la entidad colaboradora (Mutua o Empresa) puede llevar este formulario para que le
pongan el sello de entrada que acredite su solicitud en dicha entidad.
El trabajador que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud
o en el siguiente día hábil. A tal fin, este modelo, contiene dos copias con los datos básicos de la revisión, para que comunique a
su empresa el inicio del procedimiento así como, en su caso, a la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social. Ambas copias
sólo tendrán validez cuando hayan sido presentadas y registradas.
Las resoluciones emitidas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el ejercicio de las competencias establecidas en el
artículo 4 del Real Decreto 1430/2009 de 11 de septiembre, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de
una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71.3 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre, reguladora de la
jurisdicción social (BOE de 11 de octubre). Lo que se hará constar en la resolución que se dicte.
Cualquier variación en los datos de esta solicitud mientras esté vigente el procedimiento, debe usted comunicarlo a la Dirección
Provincial o al Centro de Atención e Información (CAISS) de este Instituto más cercano a su domicilio.
Si desea que las notificaciones que le remite la Seguridad Social se realicen a partir de ahora tan solo por medios electrónicos,
comuníquenoslo en el servicio de desistimiento del canal postal en http://run.gob.es/sckwao.

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