Solicitud de prestación de servicio de asistencia en el extranjero y a transeúntes

Actualizado aEnero 2021
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
ANEXO III
Solicitud de prestación de servicio
1. TIPO DE SERVICIO
Asistencia en el extranjero Asistencia a transeúntes
2. DATOS DEL/LA SOLICITANTE
Apellidos Nombre Sexo
DNI Estado civil Fecha de nacimiento
Nacionalidad Nº de afiliación a la Seguridad Social
Domicilio habitual Esc. Piso Puerta
Código Postal Localidad Provincia
País Teléfono
3. DATOS QUE MOTIVAN LA SOLICIT UD DEL SERVICIO
(En este apartado se cumplimentar án, solamente, los datos conocidos por el solicitante)
Naufragio Accidente Abandono Otras
Fecha Lugar
Nº de trabajadores del mar afectados
Autoridad que intervino
Nombre del buque Empresa armadora
Nacionalidad del armador Domicilio
Código Postal Localidad Provincia País
País de abanderamiento Consignatario o representante en España
4. DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA N
DECLARO, bajo mi res ponsabilidad, que son ciertos los datos que cons igno en la presente solicitud, manifestando que QUEDO ENTERADO DE LA OBLIGACIÓN DE
COMUNICAR AL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA CUALQUIER VARIACIÓN DE LOS MISMOS, que pudiera producirse en lo suces ivo, incluido el cambio de domicilio.
SE PRESUME mi consentimiento expreso, al órgano ad ministrativo competente, a OBTENER/CEDER, de forma electrónic a o por otros medios, a esta Administración Pública, u
otras Administraciones o Entes (incluidos los comunitarios), de acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octub re, de Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, los datos necesarios para la resolución de este proc edimiento SALVO MI OPOSICIÓN EXPRESA, MANIFESTADA EN ESTA SOLICITUD, o que la
ley especial que fuera aplicable en su caso requiera consentimiento expreso.
NO PRESTO MI CONSENTIMIENTO Y QUEDO OBLIGADO A APORTAR PERSONALMENTE LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO
QUE INICIO A INSTANCIA DE PARTE JUNTO A ESTE DOCUMENTO.
QUEDO INFORMADO de que el Instituto Social de la Marina:
consultará, a través de las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas elec trónicos habilitados al efecto, los documentos neces arios para la resolución del
procedimiento al que se refiere el presente formulario (verificación de los datos de identificación p ersonal y a efectos de seguridad social cualquier dato de carácter
personal, laboral o profesional, etc.).
de que, excepcionalmente y de conformidad con el artículo 28.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, si el órgano act uante no pudiera recabar los citados documentos, se
me podrá solicitar nuevamente su aportación al procedimiento.
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a esta solicitud de prestación as istencial, adoptando para ello todas las medidas conduc entes a su
resolución.
En a de de
(Firma)
Los datos conferidos en esta solic itud se conservarán durante el periodo necesario para cumplir con las obligaciones legales del Instituto Social de la Marina y permanecerán
bajo la c ustodia de la Subdirección General de Acción Social Marítima y direcciones provinciales del ISM, unidades ante las que s e podrán ejercitar los derechos de acceso,
cancelación, rectificación y omisión, así como formular una reclamación ante la autoridad de control.
En cumplimiento del artículo 37 del Reglamento UE 2016/679, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos
personales y a la libre circulación de estos datos, el Instituto Social de la Marina ha designado un Subdelegado de Protección de Datos al que puede solicitar información sobre
los tratamientos de datos de la Seguridad Social, cuya dirección es C/ Génova, 24 28004, Madrid.
La información sobre sus derechos en relación con la protección de datos puede consultarla en la web de la Seguridad Social w ww.seg-social.es o en la sede elect rónica
https://sede.seg-social.gob.es, pudiendo obtener más información en materia de protección de datos accediendo al enlace https://www.aepd.es/reglamento/derechos/index.html.
Sr/a Director/a provincial del Instituto Social de la Marina de

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