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Solicitud de abono acumulado y anticipado para extranjeros no comunitarios (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aOctubre 2022
Registro en otro Organismo
receptor
1 de 4
Solicitud de abono acumulado y anticipado de la prestación
contributiva por desempleo a personas trabajadoras extranjeras que
retornan a su país de origen
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente la información que f‌igura al dorso.
DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA, PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA
Nombre de la Entidad Financiera
Domicilio Localidad
Número de cuenta corriente
2. Datos para el segundo pago del 60% de la prestación por desempleo por retorno al país de origen
3. Información sobre todos/as los/las familiares que le acompañarán en su retorno a su país de origen. (*)
Nombre 1º apellido 2º apellido
NIE Nacionalidad
DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Localidad País Código
OFICINA CONSULAR EN EL PAÍS DE ORIGEN:
Localidad País Código
MODALIDAD DE PAGO
Cheque nominativo Transferencia Bancaria
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Sexo
Parentesco
Fecha de nacimiento
(*) Los apellidos y nombre deben ser los mismos que f‌iguren en la Tarjeta de Identidad Extranjeros/a (TIE) o en el Documento Nacional de Identidad
(DNI) . En sexo indicar H (hombre) o M (mujer)
1. Datos personales

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