Demanda para el reintegro de gastos médicos, art. 102.3 del TR de la LGSS.

Resumen

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DEMANDA EN RECLAMACIÓN DE GASTOS MÉDICOS,art. 102.3 LGSS, D. 2065 1974-, Decreto 63/95, de 20 de enero, art. 5.3

Se interpone DEMANDA EN RECLAMACIÓN DE REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS contra el INSALUD (o el organismo autonómico equivalente), en base a los siguientes:

HECHOS

1º. El día ___, en ___, sufrí (accidente, enfermedad repentina). Ante el peligro de que se agravara súbitamente (o al ser necesaria una intervención quirúrgica inmediata) y al encontrarse el centro de la Seguridad Social más próximo a ___ kms., fui transportado hasta el hospital de la localidad, donde me practicaron la intervención consistente en ___

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Extracto

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Demanda para el reintegro de gastos médicos, art. 102.3 del TR de la LGSS.

DEMANDA EN RECLAMACIÓN DE GASTOS MÉDICOS,

art. 102.3 LGSS, D. 2065 1974-, Decreto 63/95, de 20 de enero, art. 5.3

AL JUZGADO DE LO SOCIAL

___, mayor de edad, con DNI número ___, domiciliado para notificaciones en ___, ante el Juzgado comparezco y digo:

Que interpongo DEMANDA EN RECLAMACIÓN DE REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS contra el INSALUD (o el organismo autonómico equivalen-te), con domicilio en ___, en base a los siguientes:

HECHOS

PRIMERO. Estoy afiliado a la Seguridad Social con el nº ___, trabajo para la empresa ___ y estoy en situación de alta (o asimilada) (o pensionista).

SEGUNDO. El día ___, en ___, sufrí (accidente, enfermedad repentina). Ante el peligro de que se agravara súbitamente (o al ser necesaria una intervención quirúrgica inmediata) y al encontrarse el centro de la Seguridad Social más próximo a ___ kms., fui transportado hasta el hospital de la localidad, donde me practicaron la intervención consistente en ___

TERCERO. La utilización del mencionado hospital, que no es de la Seguridad Social, fue porque se requería una asistencia urgente de carácter vital, ya que ___

CUART...

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