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Declaración de la composición de los miembros de la unidad familiar (Programa Vacaciones en Paz)

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Vincent
Actualizado aAgosto 2016
DECLARACION DE LA COMPOSICION DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
(PROGRAMA VACACIONES EN PAZ)
Nombre……………………………………………………. 1 Apellido ………………………………………………………….. 2 Apellido …………………………………….
Nacionalidad………………………………………………………………DNI/NIE …………………………………………Pasaporte ………………………………………….
Fecha de Nacimiento ……………/……………/…………….. Localidad …………………………………………………………… País ……………………………………..
Domicilio en España…………………………………………………………………………………………………………………………… Nº ……………… Piso …………..
Localidad……………………………………………………………………………………………………… C.P ……………. Provincia ………………………………………..
Teléfonos………………………………………………………… E-mail……………………………………………………………………………………………………………...
DECLARO que en el domicilio familiar reseñado, en el que va a residir durante el verano un menor saharaui desplazado mediante el Programa
Vacaciones en Paz 2016, las personas mayores de edad integrantes de la familia concreta con la que el menor va a convivir durante su
permanencia en España, son las siguientes:
Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………….…. DNI/NIE ……………………………………….
Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………….…. DNI/NIE ……………………………………….
Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………….…. DNI/NIE ……………………………………….
Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………….…. DNI/NIE ……………………………………….
Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………….…. DNI/NIE ……………………………………….
En ………………………, a ….. de ………………….. de …….
FIRMA
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y C OPIA

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