Solicitud de Suscripción de Cláusula Adicional al Convenio Especial al amparo del artículo 20 de la Orden TAS/2865/2003 en nueva redacción dada por Orden TAS/3862/2004, de 22 de noviembre

Actualizado aAgosto 2022
TA. 0040-ERE C.A.
(02-2022)
SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN DE CLÁUSULA ADICIONAL A L CONVENI O ESPECIAL AL AMPARO DEL AR TÍCULO 20
DE LA ORD EN TAS/2865/2003 EN NUEVA REDACCIÓN DADA POR ORDEN TAS/3862/2004 , DE 22 DE N OVIEMBRE
1.1 APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DATOS DE LA EMPRESA
1.5 CÓDIGO DE CUENTA COTIZACIÓN EMPRESA-ERE
1.4 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.19 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.2 CÓDIGO DE CUENTA COTIZACIÓN PRINCIPAL
1.3 NOMBRE COMERCIAL O ANAGRAMA
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICATIPO DE VÍA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.
BLOQUE
1.9 DOMICILIO
SOCIAL
TELÉFONO
C. POSTAL
1.7 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.8 Nº EXPTE. REGULACIÓN EMPLEO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: C.I.F.:
1.6 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
1.10 PRIMER APELLIDO
1.15 PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
1.11 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE
DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
DATOS RELATIVOS AL TRABAJADOR
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
TIPO DE VÍA
TIPO DE VÍA
PISO
PISO
PUERTA
PUERTA
NÚM.
NÚM.
BIS
BIS
ESCAL.
ESCAL.
BLOQUE
BLOQUE
1.14 DOMICILIO1.20 DOMICILIO
TELÉFONO
C. POSTAL
C. POSTAL
1.13 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.12 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”)
D.N.I.: TARJETA DE
EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.16 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)
1. DATOS IDENTIFICATIVOS
1.18 FECHA DE NACIMIENTO
AñoMes
Día
1.17 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
RENUNCIA
AMBOS
TRABAJADOR
EMPRESA
2.1 FECHA DE INICIO VIGENCIA/CESE CLÁUSULA ADICIONAL
AñoMes
Día
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
SE SOLICITA POR:
3. DESIGNACIÓN DEL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS
4. OPCIÓN DE INCREMENTO DE BASES DE CONVENIO ESPECIAL ARTÍCULO 20 ORDEN TAS/2865/2003
EMPRESARIO TRABAJADOR
DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Registro de presentación Registro de entrada
TA.0040-ERE C.A.
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE
DEL EMPRESARIO FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE
DEL PAGO DE LAS CUOTAS
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.
4.1 INCREMENTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN EN EL PORCENTAJE DE:
LA BASE MÍNIMA LA BASE MÁXIMA DEL
GRUPO DE COTIZACIÓN
4.2 OPCIÓN POR DIFERENCIA:
HASTA LA BASE MÁXIMA DE COTIZACIÓN DEL GRUPO DE COTIZACIÓN
CORRESPONDIENTE A LA CATEGORÍA PROFESIONAL DEL INTERESADO
POR REUNIR LOS REQUISITOS DEL ART.: 6.2.1.a)
MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO
PROVINCIA
1.21 DATOS
TELEMÁTICOS
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: PASAPORTE:
TARJETA
EXTRANJERO:
C.I.F.:
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
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