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Certificado de empresa para la solicitud de incapacidad temporal del Régimen Especial del Mar

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
::
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
C-034 cas V.3 20210414
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Registro ISM
CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA
SOLICITUD DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en una Dirección Provincial o Local del Instituto Social
de la Marina
.
D/Dª con DNI - NIE - pasaporte
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a
continuación se consignan:
1.
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social Código de cuenta de cotización
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
2.
DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
Apellidos y nombre DNI -NIE - pasaporte
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia
Número de la Seguridad Social
Grupo de cotización
DATOS LABORALES
Profesión Categoría Fecha de alta en la empresa Fecha de baja en la empresa
Fecha de la extinción del contrato de trabajo Tipo de contrato(1) Causa de la extinción o suspensión del contrato(2)
¿Tiene días de vacaciones anuales
retribuidas y no disfrutadas? (3)
SÍ NO
Número de días desde hasta
DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja médica Último parte de confirmación abonado. número fecha
BASES DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR AL DE LA BAJA MÉDICA(4)
(en caso de un contrato a tiempo parcial se certificarán los 3 meses inmediatamente anteriores).
Año Mes Núm. días
cotizados Base de cotización
contingencias comunes Base AT/EP Observaciones(5)
3.
BASES DE COTIZACIÓN POR CONTINGENCIAS COMUNES Y POR AT/EP, SEGÚN TC-2, DURANTE
LOS ULTIMOS 180 DÍAS PRECEDENTES A LA EXTINCIÓN DEL CONTRATO DE TRABAJO
Año Mes(6) Núm. días
cotizados(7) Base de cotización de
contingencias comunes Base AT/EP(8)
P
or vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas antes de la fecha del cese en la empresa (9
)
TOTALES
a de de 20
Firma y sello
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