Comunicación de baja o cambio de situación
| Actualizado a | Enero 2021 |
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
Comunicación de baja o cambio de situación en las
prestaciones por desempleo
Datos personales
Nombre y apellidos de beneficiario DNI o NIF
Datos de la persona que presenta la comunicación, si es distinta del beneficiario:
Nombre y apellidos DNI o NIF
Realización de Actividades por cuenta propia ________________________ días al mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Descripción de la actividad _______________________________________________________________________________
Entidad financiera actual ________________________________________________________________________________________
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Entidad financiera nueva _______________________________________________________________________________________________
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Indique todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee r ecibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Instituto Social de la Marina)
DOCUMENTOS
COTEJADO
RECIBIDO
REQUERIDO
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen___
Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE)_____________________
Libro de familia o documento que acredite la adopción o el acogimiento ___________________
Informe de maternidad de los Servicios Públicos de Salud.______________________________
Parte de baja I.T._______________________________________________________________
Certificado de defunción._________________________________________________________
Documento de ingreso en prisión por cumplimiento de condena en centro penitenciario________
Certificado entidad financiera ________________________________________________
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
Firma del solicitante Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor
__________ a ______ de _______________ de 20____ __________ a ______ de _____________ de 20_____
Fdo.: _____________________________________________ Sello de la Unidad Fdo.: ____________________________________________
Reconocimiento
Resuelve Terminalista
Fecha Fecha
www.seg-social.es Fdo.: Fdo.:
Causa de la comunicación (Señale con una x la casilla correspondiente)
Colocación por cuenta ajena a tiempo completo Incapacidad Temporal
Colocación por cuenta ajena a tiempo parcial Incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez
Colocación por cuenta propia Maternidad o Paternidad
Jubilación Fallecimiento
Cambio Entidad Financiera y/o nº de cuenta Cumplimiento de condena
____________________________________________________ ___________________________________________________________________
Fecha baja o cambio de situación ____________________
Causa de baja Fecha de baja
Ejemplar para el Instituto Social de la Marina
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