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Autorización de acceso a datos personales (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aOctubre 2021
Registro en otro Organismo
receptor
Autorización de acceso a datos personales
Nombre y Apellidos
Nº DNI o NIE Nacionalidad
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
1. Datos personales
De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27
de abril de 2016, relativo a la protección de las personas en lo que respecta al tratamiento de datos personales
y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección
de datos).
• AUTORIZO: expresamente al Servicio Público de Empleo Estatal, para que, en relación con la gestión de las
prestaciones por desempleo, acceda a los datos relativos a mi persona que f‌iguran en sus bases de datos, así
como en las de las Administraciones y Organismos Públicos que se relacionan a continuación, como responsa-
bles de los datos contenidos en las mismas, con objeto de que se me proporcione información particular sobre
posibles derechos.
Acceso a datos de Vida Laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social.
Datos de identidad y residencia contenidos en los sistemas regulados en las Órdenes
PRE/3949/2006,de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre.
Cualquier otro dato de carácter personal o económico que obre en otras Administraciones
u Organismos Públicos y sea necesario para proporcionar la información solicitada.
a de de 20
Fdo.:
Fecha de presentación de la autorización
2. Datos relativos a la autorización
Registro en otro Organismo
receptor
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